Почти пятая часть всех обращений к врачу связана с кашлем – симптомом, значительно снижающим качество жизни человека. Что приводит к появлению кашля, каков механизм его возникновения, какие подходы к лечению существуют и в чем заключаются особенности терапии у детей — эти и другие вопросы мы решили задать Надежде Княжеской, доценту, заведующей учебной частью кафедры пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова».
– Надежда Павловна, кашель – один из наиболее распространенных симптомов, на который жалуется пациент на приеме у врача. Каковы основные причины его возникновения? Всегда ли он ассоциирован с патологическими состояниями?
– Действительно, как взрослые, так и дети довольно часто обращаются к участковым терапевтам и другим специалистам по поводу кашля, к появлению которого приводит целый ряд причин. Он может быть вызван инфекцией вирусной или бактериальной природы, а также сопровождать и некоторые неинфекционные заболевания, например сердечно-сосудистые, возникнуть при попадании посторонних предметов в дыхательные пути, при воздействии аллергенов, даже при приеме ряда лекарственных препаратов и т. д.
Определить этиологическую причину кашля у больного иногда довольно сложно. Поэтому при возникновении кашля важно оценить его характер, продолжительность, условия возникновения. Разумно предположить, что если кашляет большинство учеников в классе или члены семьи обратившегося к врачу пациента, то, скорее всего, кашель имеет инфекционную природу. Такой же кашель нередко выявляется у часто путешествующих людей, которым приходится много контактировать с другими лицами, например в аэропортах. В Москве в последние два года мы довольно часто диагностируем коклюш или паракоклюш, причем как у детей, так и у взрослых. Коклюш является распространенной инфекционной патологией дыхательных путей, спровоцированной бактериями Bordatella pertussis. Для коклюша характерен мучительный пароксизмальный кашель, иногда с тяжелыми ночными приступами и затруднением дыхания. Больному обычно сложно сделать вдох. Возбудителем паракоклюша является паракоклюшная палочка Bordetella parapertussis. Эта острая бактериальная патология проявляется приступами упорного, сухого кашля и прочими симптомами, характерными для коклюша, но в менее выраженной форме.
Причинами хронического кашля является патология носа, гайморовых пазух, глотки и гортани, патология желудочного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс) и др.
– Существует ли общепринятая классификация кашля? По каким критериям могут различаться отдельные виды кашля? В каких случаях речь идет о хронизации?
– Общепринятой классификации кашля нет. Обычно его подразделяют на острый (менее 3 нед.) и хронический (более 8 нед.), сухой (без мокроты) и продуктивный (с мокротой).
Острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, но также может быть вызван инфекцией бактериальной природы, например Mycoplasma pneumoniae – возбудителем легочных заболеваний.
Что касается хронического кашля, то он чаще всего наблюдается при заболеваниях ЛОР-органов. Одна из самых распространенных причин хронического кашля – синдром постназального затека, являющийся следствием воспалительного процесса в носоглотке и околоносовых пазухах. При этом происходит стекание выделений из носа по задней стенке глотки в ниже расположенные отделы (трахеобронхиальное дерево).
Довольно распространенной причиной хронического малопродуктивного кашля являются легкие формы бронхиальной астмы (БА), т.н. кашлевой вариант астмы. В том случае, когда кашель вызван контактом с каким-то определенным веществом, носит обратимый характер (исчезает после прекращения контакта) и может сопровождаться дистанционными хрипами, чувством сдавления в грудной клетке или одышкой, можно предположить, что это проявление БА. В данной ситуации следует обратиться к аллергологу или пульмонологу, которые назначат диагностические мероприятия, включая оценку функции внешнего дыхания и аллергообследование. При постановке диагноза БА проводится лечение, позволяющее устранить или значительно уменьшить все симптомы заболевания, в т. ч. и кашель.
Третья распространенная причина хронического кашля – это патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Прежде всего, речь идет о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР), при котором происходит заброс кислого содержимого из пищевода в респираторный тракт, как в нижние, так и в верхние отделы дыхательных путей. Это приводит главным образом к поражению связочного аппарата гортани, трахеи. Зачастую такое состояние сопровождается кариесом зубов, хроническим насморком и т. д.
С точки зрения кашлевого рефлекса ГЭР можно назвать глобальной проблемой человечества. Сопровождающий данную болезнь кашель более долгий и мучительный, чем при многих других заболеваниях.
Еще одной серьезной проблемой является хронический кашель курильщиков. Многие из них не видят в привычном откашливании по утрам повода для беспокойства, тогда как появление утренней мокроты – это серьезный симптом, с которым нужно обратиться к врачу и пройти необходимое обследование. Следует отметить, что у курильщиков при ОРВИ само заболевание протекает более длительно, а кашлевые симптомы усиливаются.
– Каков механизм кашлевого рефлекса?
– Изначально кашлевой рефлекс носит защитный характер. Это нормальная реакция организма, направленная на удаление чужеродных частиц и избыточного секрета из дыхательных путей. В норме у человека образуется небольшое количество мокроты – слизи, выполняющей очистительную функцию в легких. Кашель появляется тогда, когда объем мокроты превышает 60 мл. Если количество мокроты меньше, человек проглатывает ее, не замечая. Все, что больше этого объема, он откашливает.
Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытии голосовой щели нарастает внутригрудное давление и суживаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха, увлекающий за собой слизь, инородные частицы, и, таким образом, стимулирует очищение бронхов. Это особенно важно при нарушении естественного механизма очищения, например у курящих людей.
– Каковы современные подходы к лечению кашля? Какие требования сегодня предъявляются к отхаркивающим препаратам?
– Все препараты, воздействующие на легочный кашель, делятся на две большие группы. Первую составляют препараты, которые применяются при кашле, не сопровождающемся отделением мокроты. К примеру, при подозрении на коклюш сразу назначаются противокашлевые препараты, а также антибиотики. Противокашлевая терапия также очень важна при развитии сухого плеврита. Плевральный кашель, вызванный раздражением нервных окончаний в плевре при ее поражении, имеет болезненный и изнуряющий характер. Он очень мучителен для пациентов из-за невозможности откашляться.
Противокашлевые препараты, действуя на разные звенья кашлевого рефлекса, облегчают кашель, уменьшая его частоту и интенсивность. Но такие средства следует применять не более 3-4 дней. Если кашель не проходит, необходимо найти его точную причину, поскольку он может быть вызван весьма серьезными заболеваниями, например онкологическими поражениями легких.
Вторая, более многочисленная группа – ЛС, способствующие отделению мокроты, образующейся при вирусных и бактериальных инфекциях. Применение этих средств получило широкое распространение еще в древности. Уже тогда люди использовали специальные эфирные масла для откашливания патологического секрета из легких.
Сегодня, если речь идет о длительном кашле, связанном с заболеваниями легких, применяют препараты, воздействующие на характер мокроты. Эти ЛС подразделяются на стимулирующие отхаркивание (секретомоторные) и муколитические (бронхосекретолитические). Отхаркивающие препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. Препараты данной группы условно делят на 2 подгруппы – рефлекторного и резорбтивного действия. Средства рефлекторного действия раздражают рецепторы слизистой оболочки желудка, вызывая кашлевой рефлекс. Препараты резорбтивного действия стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение мокроты. Кстати, в подавляющем большинстве случаев отхаркивающие ЛС представлены препаратами растительного происхождения.
В свою очередь, муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты, разжижают ее. Поэтому показаниями для их применения являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.
– Зачастую пациенты, жалующиеся на кашель, отдают предпочтение именно препаратам растительного происхождения. С чем это может быть связано? Какие преимущества, по Вашему мнению, имеют фитопрепараты?
– Помимо отхаркивающего действия, лекарственные травы обладают целым перечнем полезных свойств. В частности, они оказывают противовоспалительное действие, которое распространяется на состояние не только нижних дыхательных путей, но и носоглотки и глоточного кольца. Растительным препаратам также присущ антиоксидантный эффект за счет содержания флавоноидов. Кроме того, они оказывают спазмолитическое и антитоксическое действия.
Поэтому на сегодняшний день лекарственные растения очень активно используются для лечения кашля. На их основе с учетом механизмов формирования различных вариантов кашля созданы качественные препараты, обеспечивающие широкий спектр клинически доказанных эффектов. Они хорошо переносятся, назначаются коротким курсом. К ним относятся препараты термопсиса, тимьяна, плюща и т.д. Разработаны и используются комбинированные препараты, объединяющие в своем составе несколько лекарственных растений, например чабрец и тимьян. Такие комбинации в форме микстур, капель и пастилок широко используют в детской практике. Единственным противопоказанием к ним является БА.
– Какие особенности лечения кашля у детей Вы бы назвали?
– Лекарство для детей должно быть не только безопасным, но и вкусным, именно поэтому основные детские лекарственные формы – сиропы. Специальные сиропы для детей, как правило, не содержат глюкозы (в их состав входят другие сладкие вещества, например, фруктоза) и алкоголя. Кстати, такие сиропы могут применять и взрослые, в том числе страдающие сахарным диабетом и лечащиеся от алкоголизма.
– Сегодня на российском рынке представлен широкий выбор фитопрепаратов для лечения кашля, в т.ч. на основе экстракта из листьев плюща. Как бы Вы охарактеризовали его терапевтический спектр?
– Экстракт из листьев плюща содержит большое количество биологически активных веществ, обеспечивающих его высокую терапевтическую активность. Он обладает выраженными противовоспалительным, антиоксидантным, отхаркивающим свойствами.
Если говорить о препаратах плюща, то сегодня на рынке представлено немецкое средство Геделикс, в состав которого входят тритерпеновые сапонины, обуславливающие основную фармакологическую активность препарата, и флавоноиды.
Тритерпеновые сапонины – это низкомолекулярные биорегуляторы, проявляющие широкий спектр биологической активности. Сапонины являются эмульгаторами. Они обладают сильной поверхностной активностью, что связано с наличием в одной молекуле гидрофильного и гидрофобного остатка. Такая структура способствует адсорбции вирусов и бактерий, заключающейся в прикреплении их к поверхности клетки.
Флавоноиды – это вещества, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным свойствами. Они защищают мембрану клеток, укрепляют сосудистую стенку, а также предотвращают размножение бактерий и обеспечивают их удаление из организма.
Таким образом, экстракт плюща адсорбирует на себя токсины, обладает противовоспалительным и отхаркивающим действием, что доказано в целом ряде клинических исследований.
– Вы говорили о важности выбора лекарственной формы в терапии кашля у детей. Какими преимуществами с этой точки зрения обладает Геделикс?
– Фитопрепараты выпускаются в разных лекарственных формах, Геделикс – в виде сиропа и капель для приема внутрь. Капли показаны детям с 2 лет, тогда как сироп может назначаться детям с рождения, что свидетельствует о безопасности препарата.
Важно отметить, что грудной ребенок при продуктивном кашле отхаркиваться не способен. Он сглатывает образующуюся мокроту. Поэтому Геделикс ему назначают не для отхаркивания, а с целью детоксикации.
Детям до года Геделикс дают 1 раз в день, разовая доза – чайная ложка. Грудным и маленьким детям сироп рекомендуется разбавлять в небольшом количестве воды. Длительность применения препарата зависит от тяжести заболевания, но должна составлять не менее 7 дней. После исчезновения симптомов рекомендуется продолжить лечение препаратом в течение 2–3 дней.
Безопасный и удобный в применении Геделикс показан при кашле практически любой этиологии.
Комментарии