С.В. Попов, И.Н. Орлов, А.М. Гулько, А.С. Перемышленко, П.В. Вязовцев, Е.А. Гринь, Т.М. Топузов, В.Б. Михин, А.В. Семенюк, Т.А. Ващукова
СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки «Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий» Россия, 195009, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46
Киста (кисты) предстательной железы это доброкачественное полостное новообразование, заполненное жидкостью. КПЖ в настоящее время является редким заболеванием у мужчин среди доброкачественных новообразований, однако, эту патологию нельзя оставлять без внимания, так как за последнее десятилетие замечен рост частоты ее возникновения.
В 95% случаев КПЖ не дает клинической картины и выявляется при скрининговом урологическом обследовании. В 2016 г. Chen H.K. и Pemberton R. В своей работе показали, что у пациента с легкой степенью выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) была обнаружена киста размерами 23x25x17 мм, при этом уровень ПСА составил 77 нг/мл [1].
В работе Nayyar R. и соавт. (2008) встречаемость срединных КПЖ составляет 1% у пациентов, которые обратились с СНМП. Статистика других форм кист в работе не упоминается [2]. В 2013 г. Vinod P. и соавт. установили, что частота встречаемости КПЖ у новорожденных мальчиков составляет 4% и 1% среди обследованных пациентов, обратившихся к специалистам по поводу дизурии [3]. Замечено, что при наличии у пациента гипоспадии частота встречаемости КПЖ увеличивается до 11%, а в тех случаях, когда имеется промежностная форма – до 50% [4].
По данным Mehmet K. и соавт. (2015) за последние 10 лет отмечается увеличение частоты встречаемости КПЖ среди урологических заболеваний до 8,6%. Такие же статистические данные приводят Khalid A. и Raed Mohammed A. (2019), показатели которых незначительно отличаются от последних на 0,6% в меньшую сторону [5].
Из приведенных выше данных можно сделать вывод, что в связи с улучшением и развитием таких методов визуализации как КТ и МРТ возросла частота выявления КПЖ, которая на данный момент составляет 5-8,6%. Однако, не исключается больший процент встречаемости патологии, который может быть связан с отсутствием симптоматики и как следствием – сниженной обращаемостью пациентов.
Этиологией КПЖ могут являться различные факторы: рецидивирующие воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, хронический простатит, эпидидимит и в некоторых случаях даже бесплодие [6]. Также причинным фактором может являться атрезия эякуляторного протока с ассоциированной агенезией почки [7].
КЛАССИФИКАЦИЯ
В работе Nayyar R. и соавт. приводится следующая классификация КПЖ [2]:
киста маточки;
киста Мюллеровых протоков;
геморрагическая киста предстательной железы;
киста гидатиды;
кисты, связанные с простатитом.
Grégoire F. в 2017 году расширил классификацию КПЖ по следующему типу [8-12]:
Паренхиматозные кисты: a. Срединные; b. Парамедиальные; c. Латеральные.
Внепростатические кисты: a. Киста семенных пузырьков; b. Киста семявыносящего протока; c. Киста Куперового протока.
Исследовав имеющиеся в литературе классификации КПЖ, нами предложена следующая классификация для данной нозологии:
По происхождению:
1.1. Врожденные;
1.2. Приобретенные.
По локализации:
2.1. Интрапаренхиматозные (относительно срединной линии);
2.1.1. Срединные;
2.1.2. Парамедиальные;
2.1.3. Латеральные.
2.2. Экстрапаренхиматозные;
2.2.1. Кисты Мюллерового протока;
2.2.2. Кисты маточки;
2.2.3. Кисты семенных пузырьков;
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Большинство кистозных поражений предстательной железы протекает бессимптомно. В некоторых случаях они могут проявляться такими симптомами как: обструктивная и/или ирритативная симптоматика, гематоспермия, рецидивирующий эпидидимит, хронический простатит, болезненная эякуляция, сниженный объем спермы, крайне редко – бесплодие.
Иными словами, вариабельность клинических проявлений КПЖ достаточно широка и зависит от трех факторов: размер, топографо-анатомическое взаимоотношение и наличие инфекционного поражения.
Nayyar R. и соавт. установили, что большинство КПЖ расположены латерально [2], а Tambo M. и Okegawa T. разделили частоту возникновения симптомов, исходя из нозологических единиц [13-18]:
обструктивные симптомы мочеиспускания – 40%;
задержка мочи – 33%;
инфекции НМВП – 12%;
болезненное мочеиспускание – 9%;
бесплодие – 6%.
Кистозные поражения предстательной железы трудно поддаются лабораторной диагностике. В представленных клинических наблюдениях [2,5,6,7] общий анализ мочи и биохимические исследования крови в большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы, за исключением случая, который описали Chen H.K. и соавт. (2015), где уровень ПСА у пациента составил 77 нг/мл [1].
Для верификации диагноза в обязательном порядке должны быть назначены инструментальные методы диагностики. Основной выбор падает на трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), МРТ в Т2-режиме.
Hamper U. и соавт. (1990) было проведено ТРУЗИ на выявление КПЖ у 277 пациентов. У 22 мужчин (7,9%) обнаружили одно или несколько внутрипростатических кистозных образований, у 11 пациентов обнаружено одно кистозное образование, у 6 пациентов два и у 5 пациентов три или более. Размер кист варьировался от 2 до 30 мм [19]. Данное исследование подтверждает высокую эффективность и информативность ТРУЗИ в качестве выбора инструментального метода диагностики при подозрении на КПЖ.
McDermott V. и соавт. (1995) привели результаты различных вариантов обнаружения кист простаты и перипростатических кист при помощи МРТ в Т2-взешенном изображении. В работе представлены варианты плоскостей для визуализации кист, типичные места их расположения, а также характерная картина на МРснимке. Минимальный размер обнаруженной кисты составил 3x4x3 мм [7]. Это позволяет сделать вывод о том, что МРТ является обязательным методом исследования для постановки и уточнения диагноза по поводу КПЖ.
Как мы видим, трудностей в диагностике КПЖ на настоящий момент времени нет. Обязательным диагностическим минимумом является проведение МР-диагностики и ТРУЗ-биопсии, так в отдельных, крайне редких случаях необходимо производить дифференциальную диагностику с неэпителиальными злокачественными новообразованиями предстательной железы.
ЛЕЧЕНИЕ
Современные методы лечения КПЖ в основном предполагают использование хирургических методов лечения, таких как трансуретральная резекция кисты, лапароскопическая аспирация, марсупиализация, крайне редко применяется открытое хирургическое вмешательство.
Zhang Н. и соавт. (2011) в своей работе описали способ трансуретрального иссечения свода небольших кист предстательной железы, которые находятся близко к мочеиспускательному каналу. Данный способ получил своё широкое применения из-за своей простоты, низкого количества случаев рецидива и минимального периода восстановления: средняя продолжительность трансуретрального удаления кисты составила 39 минут, а среднее время госпитализации составило 2,7 дня. У всех пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов без какихлибо ранних или поздних послеоперационных осложнений в течение среднего периода наблюдения ‒ 21 месяц. Операция проводится под общим наркозом в литотомическом положении пациента. С помощью цисторезектоскопа производится удаление самой кисты, затем выполняется аспирация кистозной жидкости. Остаточную стенку кисты иссекают по окружности, чтобы предотвратить самопроизвольное закрытие и рецидив [20,21].
Mehmet K. и соавт. (2015) описывают способ удаление кисты с помощью гольмиевого лазера. Операция имеет аналогичную последовательность как при трансуретральной эксцизии кисты, за исключением последнего этапа: после установки доступа и визуализации самой кисты, для лучшего контроля иссечения используется лазерная энергия. Использование этого метода позволило легче и лучше контролировать кровотечение и иссечение тканей. В течение 3и 6-месячного периодов наблюдения осложнений не было выявлено. Тазовая боль и болезненное семяизвержение были купированы [22].
Если КПЖ имеет большой объём, сдавливает соседние органы и ткани, труднодоступна для трансуретрального иссечения, то выбор метода лечения падает на лапароскопическую эксцизию кисты. Операция проводится под общим наркозом, на 2-3 см ниже пупка помещается 10 мм отверстие для телескопа, дополнительные 2 порта по 5 мм устанавливаются под прямым зрением для рабочих инструментов, и последний порт диаметром 3 мм устанавливается в правой подвздошной ямке, чтобы действовать как ретрактор для мочевого пузыря [23]. Визуализировав кисту после начала оперативного вмешательства её тщательно отделяют от соседних органов и тканей, лигируют с помощью зажима Hem-o-Lok, а затем иссекают. Стенка кисты должна быть полностью удалена из предстательной железы, чтобы избежать рецидива. Средняя длительность лапароскопического удаления кисты составляет 118 минут, а средняя продолжительность госпитализации ‒ 4,5 дня [24,25].
При небольшом объёме кисты, отсутствии сдавления соседних органов, а также иных неблагоприятных факторов возможна ТРУЗ-аспирация кисты, но данный способ лечения имеет большой процент рецидива и требует постоянного мониторинга. Ключевым моментом лечения КПЖ является то, что не все кисты требуют активного хирургического вмешательства: если киста не мешает человеку вести нормальный образ жизни, половую жизнь, отсутствует влияние на диурез и мочеиспускание в целом, нет болей и жалоб на общее состояние здоровья, а лабораторные показатели в пределах возрастной нормы, то таких пациентов рекомендуется оставлять под наблюдением [26,27].
ВЫВОДЫ
Таким образом, хирургическое лечение кист предстательной железы должно подбираться строго индивидуально и предлагаться пациентам с персистирующей симптоматикой, при условии, что все иные возможные причины жалоб были исключены или рефрактерны к ранее проведенной консервативной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
Chen H.K., Pemberton R. A large, benign prostatic cyst presented with an extremely high serum prostate-specific antigen level. BMJ Case Rep. 2016 doi: 10.1136/bcr-2015-213381
Nayyar R., Wadhwa P., Dogra P. N. Midline intraprostatic cyst: An unusual cause of lower urinary tract symptoms. Indian J Urol. 2008; 24(1): 109–111.doi: 10.4103/0970-1591.38614;
Priyadarshiat V. et al. Prostatic Utricle Cyst: A Clinical Dilemma. APSP J Case Rep. 2013; 4(2): 16
Coppens L., Bonnet P., Andrianne R., DE Leval J. Adult Mullerian duct or utricle cyst: clinical significance and therapeutic management of 65 cases. J Urol. 2002;167:1740-4.
Al-Nasser K.A., Almannie R.M. New technique for the management of anteriorly located midline prostatic cysts causing severe lower urinary tract symptoms: Case report and literature review. International Journal of Surgery Case Reports. 2019; 55: 107-111.
Dik P., Lock T.M., Schrier B.P., Zeijlemaker B.Y., Boon T.A. Transurethral marsupialization of a medial prostatic cyst in patients with prostatitis-like symptoms. J. Urol. 1996;155:1301–1304.
McDermott V.G., Meakem T.J., Stolpen A.H., Schnall M.D. Prostatic and perioprostatic cysts: findings on MR imaging. Am J Radiol. 1995;164(1):123-7.
Feutry G. at all. Prostatic Utricle Cyst as the Most Likely Cause in a Case of Recurrent Episodes of Hematospermia. Case Rep Urol. 2017; 2017: 7502878.doi: 10.1155/2017/7502878
Kumar P., Kapoor S., Nargund V. Haematospermia—a systematic review. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2006;88(4):339–342. doi: 10.1308/003588406×114749.
Akhter W., Khan F., Chinegwundoh F. Should every patient with hematospermia be investigated? A critical review. Central European Journal of Urology. 2013;66(1):79–82.
Furuya S., Kato H. A clinical entity of cystic dilatation of the utricle associated with hemospermia. e Journal of Urology. 2005;174(3):1039–1042. doi: 10.1097/01.ju.0000169494.48968.aa.
Furuya R., Furuya S., Kato H., Saitoh N., Takahash S., Tsukamoto T. New classification of midline cysts of the prostate in adults via a transrectal ultrasonography-guided opacification and dye-injection study. BJU Int. 2008;102:475–478.
Tambo M., Okegawa T., Nutahara K., Higashihara E. Prostatic cyst arising around the bladder neck-cause of bladder outlet obstruction: two case reports. Hinyokika Kiyo. 2007 Jun;53(6):401-4.
Nagano M, Kagawa H, Shimabukuro H, et al.: Cystic disease arising around the bladder beck causing urinary difficulty. Nishinihon J Urol 1997; 59: 921-924.
Kagawa Y, Izaki H, Okamoto M, et al.: Retention cyst of the prostate with urinary retention. Rinsho Hinyokika 1999;53: 443-445.
Ninomiya I and Takigawa H: Prostatic retention cyst causing urinary retention. Rinsho Hinyokika 58: 323-325, 2004
Issa MM, Kalish J and Petros JA: Clinical features and management of anterior intraurethral prostatic cyst. Urology 199;9 54: 923
Zhu JP and Meyhoff HH: Prostatic cyst: an usual but important finding in male urogenital dysfuncrion. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 345-349.
Hamper U.M., Epstein J.I., Sheth S., Walsh P.C., Sanders R.C. Cystic lesions of the prostate gland. A sonographic-pathologic correlation. J. Ultrasound Med. 1990; 9: 395-402.
Zhang H.H., Qi F., Wang J., Chen M.F., Li Z., Zu X.B. Midline prostatic cysts presenting with chronic prostatitis or secondary infertility and minimally invasive treatment: endoscopic or laparoscopic approach. Surg. Sci. 2011; 2: 285-289.
E. M. McDougall, R. V. Clayman and W. T. Bowles, «Laparoscopic Excision of Müllerian Duct Remnant» Journal of Urology,1972(2): 482-484.
Kilinc M. et al. Midline Prostatic Cyst Marsupialization Using Holmium Laser. Case Rep Urol. 2015; 2015: 797061.doi: 10.1155/2015/797061.
Willetts I. E., Roberts J. P., MacKinnon A. E. Laparoscopic Excision of a Prostatic Utricle in a Child. Pediatric Surgery International. 2003; 19(7):557-558. doi:10.1007/s00383-003-0993-6.
E. B. Cornel, G. R. Dohle and E. J. Meuleman, «Transurethral Deroofing of Midline Prostatic Cyst for Subfertile Men», Human Reproduction 1999(9): 2297-2300. doi:10.1093/humrep/14.9.2297
J. H. Luo, W. Chen and J. J. Sun, «Laparoscopic Management of Müllerian Duct Remnants: 4 Cases Report and Review of the Literature», Journal of Andrology 2008(6): 638-642.
Nghiem H. T., Kellman G. M., Sandberg S. A., Craig B. M. Cystic lesions of the prostate. Radiographics. 1990;10(4):635–650.
Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S., Orgill D.P., for the SCARE Group The SCARE statement: consensus-based surgical case report guidelines. Int. J. Surg. 2016;34:180–186.
Комментарии