Острые респираторные инфекции (ОРИ) – это группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, развивающихся в результате аэрогенного инфицирования различными возбудителями (респираторными вирусами, бактериями, атипичными микроорганизмами). ОРИ занимают одну из основных позиций в структуре общей заболеваемости населения России. При этом наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются в педиатрической популяции, более чем в 2,5-4 раза превышая показатели взрослых. Установлено также, что у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются у детей, посещающих дошкольные организованные коллективы. Следует особо подчеркнуть, что у детей раннего возраста, кроме более высокого уровня заболеваемости, значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРИ и имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Кроме этого нельзя не отметить и существенные материальные потери, наносимые ОРИ. Так только в период ежегодных эпидемий гриппа ущерб экономике России от респираторных инфекций составляет более 50 млрд рублей. Таким образом повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости, серьезность прогноза (особенно у детей раннего возраста), а также существенная социально-экономическая составляющая ОРИ определяют необходимость разработки и внедрения в практику действенных методов профилактики и лечения данных заболеваний [4, 7, 9, 12].
Вакцинопрофилактика острых респираторных инфекций
В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [8,12]. Однако возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций существенно ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром ОРИ (более 150 возбудителей), в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, гемофильная палочка (тип В) и пневмококк. Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против ОРИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин должен быть использован максимально. Так противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость данной инфекцией среди привитых. При этом, вводимая с 2006 г. обязательная противогриппозная иммунизация дошкольников и учеников 1-4 классов, позволит не только снизить частоту гриппа среди вакцинированных, но и значительно ограничит распространение данной инфекции в организованных детских коллективах в целом [6].
Современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, т.к. содержат штаммы (или их антигены) 3 актуальных вирусов гриппа — А(Н1N1), A(H3N1) и В [8, 11, 12]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины (табл. 1). При этом живые вакцины используются только после достижения детьми 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально – по 0,25 мл в каждый носовой ход, 2-кратно с интервалом 3-4 нед.
Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты более реактогенны. Цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения — их использование разрешено у детей старше 7 лет. Вакцины данного типа у детей вводятся только интраназально При этом должен строго соблюдаться рекомендованный режим дозирования — двукратное с интервалом 3-4 недели по 0,25 мл в каждый носовой ход. Следует отметить, что в последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей используются редко.
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их хорошую переносимость. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей, начиная с 6-месячного возраста. Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены (гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет хорошую иммуногенность и переносимость. К субъединичным вакцинам относятся гриппол, инфлювак, агриппал. Данные препараты, также как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста.
Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму дозирования. Так иммунизация у детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не болевших гриппом должна проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес до 3 лет 11 мес рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста – по 0,5 мл.
Большие надежды связаны и с ожидаемым в недалекой перспективе включением в календарь привовок обязательной иммунизации против Hib-инфекции и вакцинации групп риска против пневмококковой инфекции. При этом доказана высокая профилактическая эффективность этих вакцин не только в отношении неосложненных респираторных форм данных инфекций, но и в отношении их инвазивных вариантов (деструктивная пневмония, гнойный менингит, бактериемия, гнойный артрит и др.) [7-9, 12].
В России зарегистрированы и разрешены для использования с 3-месячного возраста такие коньюгированные вакцины против гемофильной инфекции, как акт-ХИБ и хиберикс. Их целесообразно применять одновременно с АКДС и полиовакциной, начиная иммунизацию в 3-месячном. При этом показано введение 3 доз вакцины с интервалом в 45 дней (вместе с АКДС и прививкой против полиомиелита). В тех случаях, когда прививки начинают во II полугодии жизни – то законченной иммунизацией считается введение 2 доз (с интервалом в 45 дней). У детей в возрасте 1-5 лет для развития эффективного иммунитета достаточно введения 1 дозы вакцины. Плановая вакцинация против гемофильной (тип В) инфекции у детей старше 5 лет не проводится, т.к. к этому возрасту большинство пациентов уже имеют напряженный иммунитет к Hib-возбудителю за счет естественной иммунизации. К сожалению, зарегистрированные в России пневмококковые вакцины (пневмо-23) являются полисахаридными и поэтому могут с эффектом применяться лишь у детей старше 24 месяцев. При этом их использование у детей «групп риска» (нефротический синдром, сахарный диабет, гемато-онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [8].
Неспецифическая иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций.
Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетанном использовании вакцинации и средств неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы). Для лечения и профилактики острых респираторных инфекций в последние годы наиболее часто применяются такие иммуномодуляторы, как интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и мукозанальные вакцины (иммуномодуляторы бактериального происхождения). Кроме этого в комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ входят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинации пупрпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно-микроэлементные комплексы. Все реже в настоящее время используются препараты тимуса, а от введения с профилактической целью иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) в последние годе отказались вообще.
Интерфероны.
В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты интерферона, обладающие универсальным противовирусным эффектом. В результате воздействия интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и расрушают вирусные РНК. Интерфероны также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток. Кроме этого, активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом, интерфероны препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [2, 7, 9].
Среди препаратов интерферона выделяют интерфероны природные (интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.) (табл. 2). При этом в последние годы для лечения и профилактики ОРИ все реже стали применять интерферон человеческий лейкоцитарный сухой и лейкинферон. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинатным интерферонам (виферон, гриппферон). При этом наибольший опыт в педиатрической практике накоплен при использовании виферона – рекомбинатного a-2b-интерферона, обладающего также антиоксидантным эффектом за счет входящих в его состав витаминов С и Е. Наибольший терапевтический эффект от препаратов интерферона при лечении ОРИ достигается в тех случаях, когда этиология носит вирусную или вирусно-бактериальную природу, а лечение начинается с первых часов заболевания [2, 7]. При этом включение данных препаратов в комплексную терапию ОРИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений.
Режим дозирования и способ применения препаратов интерферона, наиболее часто используемых при лечении острых респираторных инфекций у детей, представлен в таблице 2.
Индукторы эндогенного интерферона.
К химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся производные тилорона (амиксин), арбидол и циклоферон (табл.2). Кроме этого эффектом усиления образования интерферона обладает анаферон – иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма-интерферону (γ-ИФН). Имеются убедительные данные о профилактической и терапевтической эффективности данных лекарственных средств [2, 7, 9]. Следует отметить, что практически все представленные препараты не только индуцируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный иммунитет). При этом арбидол и амиксин оказывают также и прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы. При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так анаферон разрешен к применению, начиная с 6-месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения [1, 10]. Циклоферон при этом разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин (тилорон) — только у детей старше 7 лет. Особо следует подчеркнуть, что максимальная терапевтическая эффективность препаратов данного класса достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания.
Иммуномодуляторы бактериального происхождения.
Иммуномодуляторы бактериального происхождения (мукозанальные вакцины) в последние годы все шире используются для профилактики ОРИ, особенно у часто и длительно болеющих детей [3, 5, 7]. Терапевтическая эффективность и безопасность у детей иммуномодуляторов бактериального происхождения подтверждена рядом контролируемых исследований. При этом различают следующие препараты: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы (табл. 3). В свою очередь среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ирс-19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки относится биостим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановык комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы.
В целом механизм действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения связан с их стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Кроме этого ряд препаратов (бактериолизаты и рибосомально-протеогликановые комплексы) обладают легким вакцинирующим эффектом против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав. При этом очень важно подчеркнуть, что благодаря этому поддерживается протективная активность местного иммунитета (отсюда и название мукозанальные вакцины, т.е. препараты, потенцирующие специфический иммунитет на слизистых). Учитывая, что в состав данных иммуномодуляторов входят антигены наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций (пиогенный стрептококк, пневмокок, гемофильная палочка и т.д.), становится понятной их высокая профилактическая эффективность. Кроме этого иммуномодуляторы бактериального происхождения обладают и терапевтическим эффектом, что позволяет назначать их короткими курсами во время ОРИ или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов.
При этом отмечено, что данные препараты при одновременном использовании с антибиотиками потенцируют их антибактериальную активность. Установлено также, что иммуномодуляторы бактериального происхождения повышают иммуногенность вакцин, поэтому в последние годы, особенно у часто болеющих детей, плановую иммунизацию рекомендуют проводить на фоне приема данных препаратов [3, 7, 9].
В комплекс профилактических и терапевтических мероприятий при ОРИ могут входить и иммуномодуляторы растительного происхождения. При этом наиболее широко в последние годы в педиатрической практике стали использовать производные эхинацеи пурпурной (иммунал и др.). Эффективность препаратов эхинацеи пурпурной связывают с активацией неспецифического иммунитета. При этом иммунал назначают как для лечения неосложненных ОРИ (в течение 1 недели), так и для их профилактики (не более 8 недель). Иммунал (капли) назначают детям от 1 года до 4 лет – по 1 мл 3 раза в день, детям от 6 лет до 12 лет – по 1,5 мл 3 раза в день. При использовании иммунала в таблетках следует придерживаться следующего режима дозирования — детям от 4до 6 лет – по 1 табл. 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет – по 1 табл. 1-3 раза в день [1, 10].
В последние годы иммуномодуляторы тимического происхождения, как природные (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен), так и синтетические (тимоген) для профилактики и лечения ОРИ используются все реже. Это связано с тем, что корректное использование данных лекарственных средств требует предварительного иммунологического обследования и выявления убедительных данных о нарушении клеточного иммунитета. Иммуноглобулины, ранее широко используемые для профилактики и лечения ОРИ у детей, в настоящее время также применяются только по специальным показаниям. Назначение при этом иммуноглобулинов может быть оправдано лишь в тех случаях, когда заболевание приобретает тяжелое и осложненное течение, либо развивается на фоне выраженного иммунодефицитного состояния (агаммаглобулинемия, комбинированные иммунодефициты, общая вариабельная иммунная недостаточность, приобретенные гипогаммаглобулинемии на фоне нефротического синдрома, энтеропатий, хр. лимфолейкоза и др.). Предпочтение при этом должно отдаваться тем препаратам иммуноглобулина, которые предназначены для внутривенного введения (интраглобин, пентаглобин и др.).
Таким образом в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются высокоэффективные средства специфической и неспецифической иммунопрофилактики, рациональное использование которых позволит не только существенно снизить заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей, но и уменьшит риск развития тяжелых и осложненных форм заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
* Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www.drugreg.ru, обновление 12.09. 2006).
* Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. — М.: Медицина. – 1999.
* Заплатников А.Л. Иммунокорректоры бактериального происхождения в профилактике и лечении респираторных инфекций у детей. — Российский педиатрический журнал. – 2002. — №1. – С. 45-48
* Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. — М., 2005. – 61 с.
* Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). — М.: Контимед, 2001, 68 с.
* «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 №229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». — Приказ МЗиСР № 27 от 17.01.06.
* Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
* Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). – М.: Серебряные нити, 2005. – 192 с.
* Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с
* Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 5.- М, 2004.
* Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. // Morbid. Mortal. Wkly Rep. – 2004. – Vol. 53. – RR-6.
Журнал Лечащий врач №9/2006 (стр.50-56)
А.Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор
Российская медицинская академия последипломного образования МЗиСР РФ
Комментарии