Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых хантавирусами из семейства Bunyaviridae, которые поражают мелкие сосуды всего организма, вызывают расстройства свёртывающей системы, нарушают кровообращение и работу почек. Клинически проявляется в виде общей инфекционной интоксикации, воспаления соединительной ткани почек, не поддающегося лечению антибиотиками, и геморрагического диатеза (повышенной кровоточивости тканей). В зависимости от формы заболевания летальность колеблется от 1 % до 15 %.
Синонимы: дальневосточная или корейская геморрагическая лихорадка, геморрагический нефрозонефрит, скандинавская эпидемическая нефропатия и др.
Этиология
Таксономия возбудителя болезни:
домен — вирусы
реалм — riboviria
тип — negarnaviricota
класс — ellioviricetes
порядок — bunyavirales (буньявирусы)
семейство — hantaviridae (хантавирусы)
род — orthohantavirus (ортохантавирусы)
виды — Hantaan (Хантаан), Seul (Сеул), Puumala (Пуумала), Dobrava/belgrade, Amur.
Определение ГЛПС как вирусной болезни было предложено советским бактериологом, вирусологом и иммунологом А. А. Смородинцевым в 1944 году. Сам вирус был выделен от животных южно-корейским учёным Н. W. Lee в 1976 году, от человека — в 1978 году.
Вирусные частицы представляют собой образования округлой формы диаметром 90-130 нм. Они имеют липидную оболочку с выступами (гликопротеиновыми шипами), содержат одноцепочечную РНК. Геномом кодируются: РНК-зависимая РНК-полимераза, нуклеокапсидный белок N, поверхностные глипопротеины GN GC. В зависимости от вида вируса имеется различное количество открытых рамок считывания, кодирующих неструктурные белки. Проникновение вируса в клетку хозяина осуществляется путём прикрепления к её поверхности с помощью специфических белков G.
Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней. В среднем он длится 2-3 недели. Его продолжительность зависит от вида возбудителя, дозы попавшего в организм патогена, места проникновения, иммунореактивности организма и др.
Подавляющее большинство случаев протекает под маской лёгкого и среднетяжёлого ОРЗ в виде непродолжительной остролихорадочной формы и, как правило, не распознаются.
Характерные синдромы:
общей инфекционной интоксикации;
поражения почек;
геморрагический;
поражения желудочно-кишечного тракта;
нарушения гемодинамики;
нейроэндокринный;
поражения респираторного тракта.
Начало заболевания (лихорадочный период) обычно острое, иногда наблюдается небольшая продрома в виде познабливания, ломоты в теле, повышения температуры тела до 37,5-38°С. Появляется лихорадка с быстрым нарастанием температурной реакции до максимальных цифр (38-40°С), которые держатся в течение 5-11 дней. Колебания температурной кривой не имеют каких-либо особенностей. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, ломота и боли в мышцах и суставах, сухость во рту и жажда. Быстро нарастает слабость, потливость, адинамия. Может возникнуть небольшой кашель.
Внешний вид больных: гиперемированная (покрасневшая) верхняя половина тела, инъецированные красноватые склеры (белки глаз), возможна пятнистая энантема мягкого нёба (появление мелких пятен). При прогрессировании болезни появляется петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния) в области туловища, внутренней поверхности плеч и местах уколов, возможны небольшие носовые кровотечения. При сдавливании тканей и щипках в этих местах появляется геморрагическая сыпь.Со стороны сердца отмечается относительная брадикардия, артериальное давление немного снижено. У чувствительных людей может возникнуть дискомфорт в поясничной области. К концу лихорадочного периода начинает снижаться количество отделяемой мочи (диурез) и частота мочеиспускания.
Если процесс не купируется на начальном этапе, то болезнь переходит в следующую стадию — олигурическую (разгар болезни). Температура тела внезапно снижается до нормы и временно повышается на фоне ухудшения общего состояния, т. е. резкой слабости — астении, адинамии, тошноты. Нарушается зрение — появляются мушки и туман перед глазами. Возможно развитие псевдоменингита (головная боль, тошнота, рвота, напряжение затылочных мышц, отсутствие воспалительных изменений в ликворе), локальных парезов, параличей и психических нарушений (например нарушения сознания и сна). Нарастает дискомфорт и боли в поясничной области (особенно при надавливании), появляется рвота с примесью крови и икотой (в тяжёлых случаях). Язык сухой, покрыт серо-коричневым налётом. Живот вздут, болезнен в эпигастрии и околопупочной области, возможно увеличение размеров печени и диарея.
бледностью, нарастает геморрагический синдром: возникают массивные кровоизлияния в склеры, длительные носовые кровотечения, любое прижатие ткани вызывает выраженную геморрагическую сыпь. Возможно развитие кишечного кровотечения.
При дальнейшем прогрессировании болезни развивается абсолютная брадикардия и артериальная гипотония, иногда вплоть до коллапса (острой сердечно-сосудистой недостаточности с потерей сознания и угрозой смерти). В лёгких отмечается жёсткое дыхание, сухие или (реже) влажные хрипы.
Ведущим расстройством олигурической стадии является прогрессирующее снижение количества отделяемой мочи вплоть до анурии (полного её отсутствия). В это время наиболее часто развиваются осложнения и летальные исходы.
Если пациент пережил период разгара болезни, то с 9-13 дня от начала заболевания в результате формирования иммунитета постепенно начинается выздоровление — полиурическая стадия. Она длится 2-3 недели. При этом стойко нормализуется температура тела, уменьшаются головные боли, слабость (остаточно может сохраняться долго), появляется аппетит, здоровый сон. Возобновляется и усиливается мочеиспускание, иногда вплоть до 10 литров в сутки, пациент начинает чаще ходить в туалет ночью. Ослабевают боли в поясничной области и животе. Работа кишечника часто нарушена (частичный парез), стул неустойчив, может развиваться сердечная аритмия, неустойчивость артериального давления. Постепенно исчезают геморрагические проявления и кровотечения.
В дальнейшем после тяжёлых форм наблюдается длительный период выздоровления. Он проявляется астено-невротическими признакам различной степени выраженности. Внутренние органы вполне справляются со своими основными функциями, однако на первый план выходят такие жалобы, как необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная нестабильность, плохой сон, чрезмерная потливость, иногда головные боли. Наблюдается небольшое снижение артериального давления, частое ночное мочеиспускание, тремор пальцев, возможны рецидивирующие пиелонефриты.
Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Лёгкие и многие формы среднетяжёлых случаев болезни лечат дома или в отделении ОРЗ стационаров как нераспознанные случаи. Часть среднетяжёлых и тяжёлых случаев подлежат госпитализации в инфекционные стационары с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при отсутствии инфекционного стационара — в общетерапевтический. Транспортировка должна осуществляться без тряски, так как есть риск разрыва почек.
Режим — постельный, до прекращения выраженной полиурии:
при лёгкой форме — до 10 дней;
при среднетяжёлой форма — до 3 недель;
при тяжёлой форме — до 1 месяца.
Показана механически и химически щадящая диета с достаточным количеством соли. Наиболее подходит диета № 4 по Певзнеру. Необходимо контролировать уровень потребляемой жидкости. В начале болезни, когда функция почек сохранена, показано обильное питьё. В фазу олигоанурии нужно строго следить, чтобы количество потреблённой жидкости не превышало объёма выведенной более чем на 700 мл. В разгар болезни нужно исключить продукты, богатые белком (мясо, рыбу, бобовые) и калием (овощи, фрукты, сухофрукты, картофель). В период выздоровления их нужно включить в рацион. Голодать нельзя, так как оно усиливает распада белка и увеличивает уровень мочевины в крови (азотемия).
Специфической противовирусной терапии прямого действия на сегодняшний день нет. В ранние сроки болезни при среднетяжёлых и тяжёлых формах возможно применение препарата общевирусного действия (рибавирина) коротким курсом.
Патогенетическое лечение, направленное на механизм развития болезни, имеет важное значение. Зачастую оно определяет исход болезни. Данная терапия включает в себя:
дезинтоксикацию организма — грамотное введение изотонических растворов в зависимости от фазы болезни, гемодиализ, борьба с азотемией;
антиоксидантную терапию — использование средств, подавляющих перекисное окисление липидов;
профилактику и лечение инфекционного-токсического шока и ДВС-синдрома — применение гормонов, антикоагулянтов и др.;
профилактику и лечение отёков мозга и лёгких с помощью гормонов;
борьбу с бактериальными осложнениями — антибактериальные средства назначаются по показаниям;
В период выздоровления показано использование общеукрепляющих средств и адаптогенов: минеральных препаратов (например глюконат кальция), витаминных комплексов и растительных экстрактов (например элеутерококка).
Сроки выписки пациентов:
лёгкая форма — не ранее 12-го дня болезни;
среднетяжёлая форма — не ранее 16-го дня болезни;
тяжёлая форма — не ранее 21-го дня болезни.
Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в зависимости от тяжести заболевания на срок от 3 до 12 месяцев с периодическими осмотрами инфекциониста и нефролога, а также обследованиями в зависимости от ситуации
Комментарии