Алгоритм вакцинопрофилактики гриппа у детей в сезоне 2010–2011 гг.

26 января 2011 | Грипп, Противовирусные препараты, Птичий грипп, Свиной грипп | Нет комментариев

Появление в 2009 г. вируса гриппа A(H1N1)v, подобного свиному, и быстрое его распространение резко изменили эпидситуацию по гриппу и ОРВИ во всем мире, и уже 11.06.2009 г. Всемирная Организация Здраво­охранения (ВОЗ) объявила о новой пандемии [1,2].
В России развитие пандемии имело 2 периода [3]. При этом в первый период (с мая по август 2009 г.) регистрировали в основном «завозные случаи» пандемического гриппа A(H1N1)v, но уже с сентября 2009 г. (второй период) имел место период активного распространения вируса на территории страны с вовлечением всех возрастных групп. Регистрируемая при этом заболеваемость, значительно превышала эпидемические пороги. Максимальные уровни заболеваемости гриппом и ОРВИ были отмечены в период 45–48 недель 2009 г. [3,4]. При этом, по данным Центра экологии и эпидемиологии гриппа института вирусологии им. Д.И. Ива­нов­ского (ЦЭЭГ), установлено, что в Москве среди всех больных ОРВИ пандемический грипп выявлен в сентябре в 10% случаев, в декабре – 50%, а среди диагностированных случаев гриппа в России доля пандемического гриппа составила 80% в октябре и 96% в декабре 2009 г. [3]. В Москве частота выявления гриппа A(H1N1)v среди госпитализированных составила 32%, среди амбулаторных пациентов – 36% (данные ЦЭЭГ). При этом среди госпитализированных пациентов (2720 чел.) наибольшее число случаев инфекции A(H1N1)v было отмечено в возрастной группе 15–65 лет (54% от числа обследованных), в то время как у лиц 65 лет и старше не было зарегистрировано ни одного случая (данные ЦЭЭГ).
Установлено, что с началом учебного года, в сентябре–октябре 2009 г., были выявлены очаги и вспышки заболеваний в детских и студенческих коллективах [3,4]. При этом возрастные различия показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ свидетельствовали, что у детей 0–2 лет наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался с 48–й недели 2009 г. по 22–ю неделю 2010 г., в то время как у детей 3–6 лет – на 42–47–й неделях 2009 г. Широкое распространение пандемического (2009) вируса гриппа в организованных детских коллективах в прошедшем сезоне подтвердили и результаты проведенного нами ретроспективного серологического обследования 287 школьников и 44 преподавателей одного из общеобразовательных учреждений г. Москвы. При этом подавляющее большинство острых респираторных вирусных инфекций у обследованных детей и взрослых в осеннее–зимний период 2009–2010 гг. было обусловлено вирусом гриппа А/Cali­fornia/07/2009(H1N1). Так, серопозитивность к пандемическому вирусу гриппа А(H1N1)v в конце эпидсезона была отмечена у 82,2% школьников и у 45,4% преподавателей.
Учитывая медицинское, экономическое и социальное значение гриппа у детей вопросам профилактики гриппозной инфекции уделяется особое внимание. При этом доказано, что наиболее эффективным способом профилактики гриппа у детей является вакцинация. Благодаря прививкам у детей значительно снижается заболеваемость гриппом, частота осложнений и неблагоприятных форм [2,5–8]. Для активной специфической иммунизации детей против гриппа в Российской Феде­рации зарегистрированы и разрешены для использования живые и инактивированные вакцины [6]. Среди инактивированных, в свою очередь, выделяют цельновирионные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины (табл. 1). Особо следует подчеркнуть, что независимо от типа все современные вакцины против сезонного гриппа являются комбинированными, т.к. содержат штаммы (или их антигены) всех 3 актуальных вирусов гриппа – А(Н1N1), A(H3N1) и В. Живые гриппозные вакцины разрешены для применения у детей старше 3 лет, иммунизация при этом проводится. Цельновирионные вакцины используются также интраназально, но только у детей старше 7 лет. Расщеп­лен­ные и субъединичные гриппозные вакцины вводятся подкожно или внутримышечно. При этом возрастные ограничения для их применения значительно сокращены – данный тип вакцин разрешено использовать у детей, начиная с 6–месячного возраста. Доказано, что гриппозные вакцины обладают значимой профилактической эффективностью и при строгом соблюдении официальных рекомендаций по их применению характеризуется высоким профилем безопасности [6–8]. Так, абсолютными противопоказаниями для использования гриппозных вакцин являются аллергия к белку куриного яйца. При этом следует подчеркнуть, что пациенты с указанной аллергией могут быть иммунизированы гриппозными вакцинами, технология приготовления которых основана на использовании культуры клеток, а не куриных эмбрионов (табл. 1). К абсолютным противопоказаниям вакцинации против гриппа относятся также непереносимость аминогликозидных антибиотиков и тяжелые реакции на гриппозные прививки в анамнезе. Острые заболевания с лихорадкой и хронические болезни в период обострения относятся к временным противопоказаниям [5,6].
Необходимо особо отметить, что все гриппозные вакцины практически ежегодно обновляются в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Так штаммовый состав вакцин против гриппа на текущий (2010–2011 гг.) сезон выглядит следующим образом (WHO, 2010):
– вирус гриппа А/California/07/2009(H1N1);
– вирус гриппа А/Perth/16/09(Н3N2);
– вирус гриппа В/Brisban/60/08.
Как видно из представленных данных, изменения в составе вакцин по сравнению с предшествующим сезоном коснулись штаммов вируса гриппа А(H1N1) и вируса гриппа А(H3N2). В то же время высокая вероятность сохранения актуальности вируса гриппа В/Brisban/60/08 стала основанием для сохранения данного штамма в составе гриппозных вакцин на текущий сезон. Таким образом, ос­новным отличием гриппозных вакцин 2010–2011 гг. является включение в их состав вируса гриппа А/Califor­nia/07/2009(H1N1), вызвавшего пандемию 2009 г. Учи­ты­вая это, а также принимая во внимание особенности иммунизации в 2009–2010 гг. (одновременное использование у ряда лиц сезонной и противопандемической вакцин), вакцинопрофилактику гриппа у детей в сезоне 2010–2011 г., рекомендовано проводить согласно алгоритму, разработанному в Центре по контролю заболеваемости и профилактики (Center for Disease Control and Prevention) [9].
В соответствии с представленным алгоритмом выбор оптимальных схем иммунизации зависит от возраста детей и их противогриппозного вакцинального анамнеза (рис. 1). При этом, если иммунизации подлежат дети в возрасте 9 лет и старше, то кратность введения вакцины не зависит от предшествующего прививочного анамнеза. В этих случаях при отсутствии противопоказаний к прививке иммунизацию рекомендовано считать законченной при однократном ведении вакцины (рис. 1).
У детей в возрасте от 6 мес до 8 лет включительно вопрос о кратности введения вакцины необходимо решать в зависимости от особенностей их прививочного анамнеза. Так, если ребенок в 2009–2010 гг. не был иммунизирован против пандемического гриппа, то рекомендовано введение 2 доз вакцины против сезонного гриппа с интервалом в 4 недели (рис. 2). В тех же случаях, когда ребенок ранее уже был привит против вируса гриппа А/California/07/2009(H1N1), то необходимо выяснить – проводилась ли в 2009–2010 гг., помимо вакцинации против пандемического гриппа, еще и иммунизация против гриппа сезонного. При этом уточняется не только сам факт прививки против сезонного гриппа в 2009–2010 гг., но и кратность иммунизации (рис. 3 и 4). В тех случаях, когда ребенок был двухкратно привит против сезонного гриппа 2009–2010 гг., ему рекомендовано введение одной дозы вакцины текущего эпидсезона (рис. 3). Если же в прошлом году иммунизация против сезонного гриппа была проведена с использованием лишь 1 дозы, то необходим анализ предшествующего вакцинального анамнеза. Причем в тех случаях, когда ранее ребенок вообще не прививался против гриппа, рекомендована 2–кратная иммунизация против сезонного гриппа 2010–2011 гг. (рис. 4). Если ранее, в предшествующие годы (до 2009 г.) ребенок уже получал прививки против гриппа, то иммунизацию против сезонного гриппа 2010–2011 гг. проводят однократно (рис. 4).
Таким образом эпидемиологические особенности гриппозной инфекции в 2009–2010 гг., а также одновременное использование у ряда лиц сезонной и противопандемической вакцин в этот период, определило необходимость пересмотра тактики вакцинопрофилактики гриппа в сезоне 2010–2011. При этом строгое соблюдение официальных рекомендаций по использованию гриппозных вакцин, а также внедрение в практику предложенного алгоритма позволят добиться высокой эффективности и безопасности иммунизации детей против гриппа в сезоне 2010–2011 гг.

Литература
1. New influenza A(H1N1) virus infections: global surveillance summary, May 2009. Weekly Epidemiological Record (WER), 2009, №20, 84, p173–179.
2. CDC update: Influenza Activity – United States, August 30, 2009 – March 27, 2010, and Composition of the 2010–11 Influenza Vaccine, MMWR, 2010, April 16, v. 59 №14, p.423–430
3. Динамика развития пандемии гриппа в Российской Федерации. Постановление Президиума РАМН №45, от 17 марта 2010г. Москва. РАМН 2010, 5с.
4. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Щелканов М.Ю. и др. «Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1)v в России»// Вопр. вирусол.– 2010–№3, –с.4–9.
5. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). – М., 2009. – 192 с
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).– М, 2010.
7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
8. Red Book: 2008. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2008.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Update: influenza activity–United States, 2009–10 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(29):901–908.

Бурцева Е.И., Заплатникова Л.В., Шевченко Е.С., Силуянова Э.В., Мукашева Е.А., Резниченко Е.В., Молоткова Н.В., Заплатников А.Л.

РМЖ