Самая распространенная причина инфаркта легких, которая составляет 42% — тромбоэмболия ветвей легочной артерии различного калибра (в данном случае мелких ветвей артерии). В таком случае формируется инфаркт небольших размеров, протекающий без симптомов. Тромбоэмболия легочной артерии в свою очередь является осложнением травм, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза, онкологических заболеваний, операций на сосудах, крупных суставах, грудной клетке, беременности и заболеваний, протекающих с повышением коагуляции. Большое значение в образовании тромбов имеет длительная иммобилизация больного.
Наиболее часто источником тромбоэмболии являются тромбы в нижней полой вене — подвздошно-бедренный бассейн и вены таза, а тромбоз глубоких вен ног имеет меньшую угрозу для развития эмболии, но только до тех пор, пока тромб не продвинется в вены бедра. Наиболее опасны флотирующие тромбы, которые соединены с венозной стенкой одним концом и свободно фланируют в просвете сосуда. Реже источником эмболии являются тромбы в верхней полой вене. Один из основных факторов, который способствует тромбообразованию в венах ног — гиподинамия. При гиподинамии уменьшается работа мышц ног и замедляется кровоток в венах — это вызывает образование тромбов.
Причиной инфаркта легкого также является сердечно-сосудистая патология. Можно сказать, что исходно нарушенное кровообращение создает условия для образования тромбоэмболов. Это может быть при мерцательной аритмии, митральном стенозе, перерастяжении правого желудочка, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, инсульте, эндокардите, миксоме предсердия. При этом тромбы образуются в правом предсердии и с током крови попадают в легочные артерии.
Травмы и переломы трубчатых костей сопровождаются множественными жировыми эмболиями, которые тоже закупоривают артерии и становятся причиной инфаркта легкого. Жировая эмболия встречается при тяжёлых или обширных травмах.
Причиной тромбоза и инфаркта также являются легочная патология, ожоги, опухоль поджелудочной железы, приём контрацептивов и препаратов, повышающих свертываемость крови, удаление селезенки, прохождение курсов химиотерапии.
Симптомы инфаркта легкого зависят от калибра и локализации тромбированных сосудов. Немаловажное значение имеет количество закупоренных сосудов, а также исходные заболевания легких, сердца и компенсаторные механизмы организма. Симптомы появляются через три дня после закупорки ветвей легочной артерии.
Самые частые симптомы:
внезапно усилившаяся/возникшая одышка;
боль в грудной клетке (часто напоминает стенокардию);
усиление боли при кашле и дыхании (если развился плеврит);
бледность кожи и цианоз;
повышение температуры;
сухой кашель;
периодические эпизоды кровохарканья (кровянистая мокрота), встречается у 30% больных;
тахикардия (частота сокращений сердца больше 100 в одну минуту);
нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия);
снижение давления (иногда коллапс);
в редких случаях — легочное кровотечение.
Бывают разные сочетания симптомов и разная степень их выраженности. Часто постановка диагноза при малых размерах инфаркта является сложным, поскольку в данном случае он протекает бессимптомно. Симптомы, считающиеся классическими (боль при глубоком вдохе, кашель, кровохарканье), не являются частыми. Чаще встречаются боль в сердце, усиление одышки, нарастание цианоза и нарушения ритма.
Инфарктная пневмония начинается с внезапно возникшей одышки, которая усиливается при переходе больного в вертикальное положение, тахикардии и болями в грудной клетке, связанными с вовлечением в процесс плевры. Одышка у больных всегда появляется внезапно, она не сопровождается бронхообструкцией («тихая», без свистящих хрипов). Одышка всегда возникает при учащенном дыхании (до 40 дыханий/минуту) и сопровождается снижением сатурации крови (насыщение крови кислородом меньше 90%). Боль связана с плевритом, который развивается над поврежденным легким. Она усиливается при кашле, движении, наклонах и при нажатии на межреберные промежутки. Если в плевральной полости накапливается экссудат, боль уменьшается или исчезает. Если в процесс вовлекается диафрагмальный участок плевры, у больных появляются симптомы острого живота: острая боль в подреберье, парез кишечника, икота, рвота в связи с раздражением диафрагмальной плевры.
Повышение температуры отмечается со второго дня болезни и длится до двух недель. Обычно она субфебрильная, а если развивается инфарктная пневмония, повышается до 38-39 °C. Кровохарканье чаще всего незначительное, появляется 7-9-го дня. Оно связано с излитием крови в альвеолы из-за разницы градиента давления в легочных артериях до тромба и после тромба. При этом состоянии больной принимает горизонтальное положение и ведет себя спокойно.
Еще стоит обратить внимание на такой симптом, как желтушности склер и кожи (встречается реже). Это связано с тем, что в области инфаркта происходит распад эритроцитов, что сопровождается повышением в крови свободного билирубина, который и придает склерам и коже желтушное окрашивание.
При подозрении на тромбоэмболию больного госпитализируют в экстренном порядке. Еще на этапе скорой помощи вводят гепарин (10 000 ЕД). При боли и для разгрузки малого круга кровообращения применяются ненаркотические анальгетики (Анальгин) и наркотические анальгетики (раствор морфина в/в). Это позволяет уменьшить одышку. При инфарктной пневмонии боль имеет плевральный характер и можно обойтись внутривенным введением ненаркотического анальгетика Анальгина.
В стационаре после подтверждения диагноза приступают к интенсивной терапии в отделении реанимации.
Основные мероприятия включают:
респираторную поддержку (ингаляции кислорода через назальный катетер);
антикоагулянты (по показаниям тромболизис);
продолжают обезболивание;
борьбу с шоком.
Выживаемость больных при этом заболевании зависит от раннего назначения антикоагулянтов. Сначала вводят прямые антикоагулянты — гепарин внутривенно струйно. Обычная доза 10–20 тысяч МЕ. Гепарин не растворяет тромб, тем не менее останавливает процесс нарастания тромба. Также гепарин устраняет спазм артериол и бронхиол, уменьшая сосудосуживающий и бронхоспастический эффект серотонина и гистамина. Также Гепарин предупреждает рецидив тромбоэмболии. Гепаринотерапию назначают на 7–10 дней.
Для лечения немассивной тромбоэмболии и инфаркта легких используют низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин и Фрагмин), которые также эффективны, но безопасны, поскольку реже провоцируют тромбоцитопению (уменьшение количества тромбоцитов). Препараты назначают подкожно дважды в сутки в течение 4–5 дней.
Пациентам с кардиогенным шоком и низким давлением проводят тромболитическую терапию — Стрептокиназа, Тромбофлюкс, Эберкиназа, Урокиназа, Актилизе. Её назначают не позже двух недель с момента развития тромбоэмболии, но наибольший эффект тромболизиса отмечается при раннем назначении тромболитиков (в течение 3-5 суток). Предпочтителен короткий режим введения в течение 2-3 часов.
Тромболитики быстро растворяют тромбоэмбол, а это максимально быстро восстанавливает кровоснабжение легких, снижает давление в артериях легких, снижает нагрузку на правый желудочек и в целом повышает выживаемость больных. Раннее введение тромболитиков улучшает прогноз заболевания.
Противопоказания к тромболитической терапии:
старческий возраст (старше 80 лет);
обширные травмы;
перенесенный мозговой инсульт;
язвы желудочно-кишечного тракта;
недавно перенесенные операции.
После окончания тромболитической терапии назначают низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин, Дальтеп, Фрагмин), а потом непрямые антикоагулянты (Фенилин, Варфарин). Непрямые антикоагулянты назначаются за двое суток до отмены прямых антикоагулянтов.
Длительное лечение непрямыми антикоагулянтами необходимо при рецидивирующем тромбозе и ТЭЛА. Продолжительность терапии 3–12 месяцев. В этом случае перед отменой гепарина больного переводят на прием Варфарина или Фенилина. При длительном лечении периодически контролируют протромбиновое время. При исчезновении/уменьшении угрозы тромбоэмболии препарат отменяют. Если была тромбоэмболия мелких ветвей артерий и не было рецидивов ТЭЛА достаточно профилактическое применение антиагрегантов Аспирин, Тиклид, Трентал. Это лечение более безопасно, если сравнивать с приемом непрямых антикоагулянтов.
При шоке и правожелудочковой недостаточности назначаются вазопрессоры (Допамин, Норадреналин, Добутамин). При инфаркт-пневмонии показаны антибиотики. В случае бронхоспазма и при нормальном давлении внутривенно медленно вводят раствор Эуфиллина. Препарат расширяет бронхи, снижает давление в артериях легких и оказывает антиагрегационное действие (препятствует соединению тромбоцитов друг с другом). При инфаркте легкого с наличием кровохарканья кровоостанавливающие препараты не назначаются, так как кровохарканье развивается на фоне тромбоэмболии.
Комментарии