Современные стратегии ведения пациентов кардиологического профиля с диабетической нефропатией

Современные стратегии ведения пациентов кардиологического профиля с диабетической нефропатией

За последние два десятилетия возросло как число больных с кардиоваскулярной патологий, так и с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом (СД). Согласно отчетам Международной федерации диабета, опубликованным в 2017 году, 425 миллионов человек (в возрасте 20–79 лет) страдают от СД, и ожидается, что к 2045 году их число возрастет до 629 миллионов [1]. Повышение систолического артериального давления (САД) >140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт. ст. по данным Всемирной Организации Здравоохранения за 2014 г. в России встречается у 33,3% населения старше 18 лет. Результаты российских исследований [2] свидетельствуют о том, что более 20% амбулаторных пациентов с АГ имеют сопутствующий сахарный диабет, более 90% пациентов наряду с АГ имеет гиперхолестеринемию, а около 10% – избыточную массу тела.

СД является ассоциированным клиническим состоянием, осложняющим течение артериальной гипертензии и ухудшающим прогноз пациентов. Крайне важно профилактировать риск диабетической нефропатии. По шкале SCORE больные с СД без поражения органов-мишеней имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. СД с поражением органов-мишеней, такими как протеинурия, или с одним из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия) относит пациента к очень высокому сердечно-сосудистому риску. Диабетическая нефропатия является распространенным осложнением среди пациентов с СД и основной причиной хронического заболевания почек (ХБП) в развитых странах [3]. При ХБП увеличивается протеинурия и снижается скорость клубочковой фильтрации. Первой стадией развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия. Диабетическое и гемодинамическое повреждение почек в дальнейшем приводит к необратимой терминальной почечной недостаточности (ТПН), которая может в конечном итоге потребовать диализа или трансплантации почки. Контроль артериального давления необходим для предотвращения перехода от неосложненного диабета к осложненному, в том числе диабетической нефропатией [4,5]. Без эффективного лечения у 20–40% пациентов с микроальбуминурией, страдающих сахарным диабетом 2 типа, развивается ХБП, но только у 20% из них доживают до развития ТПН, т.к. большинство из них умирают раньше, главным образом, из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

Специфическое лечение пациентов с диабетической нефропатией предполагает снижение сердечно-сосудистого риска, контроль гликемии и контроль артериального давления. Необходимо достижение целевых уровней гликированного гемоглобина <7% и артериального давления <140/90 мм рт. ст. [6]. Различные клинико-фармакологические группы кардиотропных препаратов неоднозначно влияют на течение диабетической нефропатии, а также на углеводный и липидный обмен. Блокаторы недигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), включая дилтиазем и верапамил, применяются для лечения пациентов с гипертонической болезнью и диабетической нефропатией. Дигидропиридиновые БКК, такие как амлодипин и нифедипин, являются эффективными антигипертензивными средствами. БКК снижают альбуминурию высокого уровня без блокирования РААС, поэтому эту клинико-фармакологическую группу препаратов желательно использовать в качестве терапии первой линии лишь у пациентов, не переносящих ингибиторы АПФ и БРА, или в качестве препаратов второй линии в комбинации с ингибитором АПФ или БРА [7,8].

Дигидропиридиновые БКК нередко вызывают зависимый от дозы периферический отек в качестве побочного эффекта. [9]. Частота возникновения периферических отеков может быть снижена при использовании дигидропиридиновых БКК в сочетании с ингибитором АПФ [10].

В настоящее время наилучшей доказательной базой лечения диабетической нефропатии обладает терапия препаратами, блокирующими РААС. Эффективность использования ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для ингибирования РААС с целью снижения альбуминурии, сердечно-сосудистого риска и прогрессирования диабетической нефропатии подтверждается многочисленными клиническими исследованиями [10-14].

В 2018 году авторитетными зарубежными экспертами пересмотрены клинические рекомендательные документы, определяющие современную стратегию ведения диабетической нефропатии, что освещено в статье «Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018» [6]. Ведущие профессиональные ассоциации диабетологов (ADA) и нефрологов (KDIGO) определяют ингибиторы АПФ или БРА в качестве терапии первой линии для лечения гипертонии у пациентов с диабетической нефропатией [15-17].

Многочисленные клинические исследования показали, что ингибирование ангиотензинпревращающего фермента снижает риск развития сахарного диабета и уменьшает протеинурию, что обусловлено ролью ренин-ангиотензиновой системы в метаболизме углеводов и диабетической нефропатии. Одним из лидирующих иАПФ с высокой доказательной базой эффективности и безопасности для пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой и нефрологической патологией является рамиприл. Помимо эффекта снижения артериального давления, рамиприл обладает протективным действием на органы-мишени. Рамиприл доказал свою эффективность в лечении диабетической нефропатии в международных многоцентровых клинических исследованиях. В 1997 году в авторитетном журнале «Lancet» были опубликованы результаты первого масштабного исследования REIN, доказавшего независимость ренопротективного действия рамиприла от интенсивности его антигипертензивного эффекта [18]. В этом исследовании рамиприл у пациентов с хронической почечной протеинурией значительно уменьшал экскрецию белка (р = 0,002) и скорость клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой. Особый научный и практический интерес представляет тот факт, что величина нефропротективного влияния рамиприла на протеинурию не зависела от исходной протеинурии.

Общеизвестно, что ожирение является предиктором СД и сердечно-сосудистой патологии. В одном из анализов подгруппы исследования REIN, [19] представленного тремя группами пациентов на основе индекса массы тела (ИМТ30 кг/м2), показано, что увеличение ИМТ напрямую связано с увеличением протеинурии. Поэтому крайне важен тот факт, что в отличие от диуретиков и бета-адреноблокаторов, ингибиторы АПФ, в частности, рамиприл, не влияют на углеводный и липидный обмен, не способствуют повышению массы тела. Диуретики способны увеличить массу тела пациента, они играют важную, но не ключевую роль в лечении гипертонии у пациентов с диабетом [15,20].

Ранее диуретики безоговорочно считались лидерами первоначальной терапии, но в недавних руководствах, в частности, в Великобритании, они, в отличие от ингибиторов АПФ, БРА и БКК не включены в группу препаратов для стартовой терапии, снижающей АД. При ХБП с рСКФ> 30 мл / мин / 1,73 м2 хлорталидон и индапамид обладают эффектом снижения АД [21]. При СКФ <30 мл / мин / 1,73 м2 с целью управления объемом циркулирующей жидкости более эффективны петлевые диуретики [22]. Комбинированные препараты, содержащие тиазидный диуретик с ингибитором АПФ или БРА, снижают риск гиперкалиемии.

Какие клинико-фармакологические группы лекарственных средств могут оказывать взаимодополняющее влияние как на артериальную гипертензию, так и на прогрессирование нефропатии, в частности, диабетической? Комбинации ИАПФ и БРА в связи с нейтральностью по отношению к углеводному обмену предполагалось внедрить в реальную клиническую практику. В последнее десятилетие ряд исследователей пытались выяснить, может ли комбинированное использование ингибитора АПФ и БРА замедлить прогрессирование ХБП в большей степени, чем какой-либо препарат, используемый отдельно. Данные исследований ясно демонстрируют отсутствие пользы и повышенный риск причинения вреда, что проявляется в риске гиперкалиемии и острого повреждения почек с использованием комбинированного подхода к блокаде РААС. Исследование VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes), в котором использовался ингибитор АПФ + БРА у пациентов с установленной диабетической нефропатией, выявило повышенный риск гиперкалиемии и острого повреждения почек и не продемонстрировало какого-либо усиления эффекта по показателям смертности и сердечно-сосудистых событий [23]. Исследование ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial) показало, что комбинированная терапия сопровождается неблагоприятными событиями в отсутствии дальнейшего снижения сердечно-сосудистых или почечных осложнений [24]. Наконец, исследование ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints), в котором пациенты принимали прямой ингибитор ренина + ингибитор АПФ, преждевременно закончилось из-за более высокой частоты почечных и сердечно-сосудистых событий в комбинированной группе [23-25].

Таким образом, в современной гипертензиологии и нефрологии не оспаривается факт того, что применение комбинированной терапии иАПФ+БРА, воздействующей на РААС, не следует применять у людей с прогрессирующей ХБП. В отличие от БРА, блокаторы минералокортикоидных рецепторов (МР), такие как спиронолактон или эплеренон, предоставляют эффективную и более безопасную дополнительную возможность воздействия на РААС, особенно в лечении резистентной гипертонии, путем противодействия «прорыву альдостерона», который происходит в подгруппе пациентов, получающих терапию, ингибирующую РААС [22, 26, 27]. Исследования также демонстрируют большее снижение АД и альбуминурии при добавлении блокаторов МР к ингибитору АПФ или БРА. Однако использование этой комбинации сопряжено с риском гиперкалиемии и, следовательно, должно проводиться с частым мониторингом.

При возможности монотерапии иАПФ или БРА являются для пациентов с артериальной гипертензией и диабетической нефропатией препаратами выбора. Однако нередко течение кардиоваскулярной патологии осложняется хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что ограничивает у таких больных применение БРА и требует выбора ИАПФ, которые имеют доказательную базу для пациентов с ХСН. Доминирующей альтернативой, таким образом, будут препараты с несколькими зарегестрированными показаниями (АГ, ХСН, СД), в частности, рамиприл. Широкое применение рамиприла в реальной клинической практике обеспечено показаниями в терапии нескольких нозологий, в том числе, после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой, диабетической и недиабетической нефропатией, а также для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или «коронарной смерти» у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аорто-коронарное шунтирование. Известно, что относительный риск инфаркта миокарда на фоне приема рамиприла уменьшился на 22%; инсульта на 33% и нефропатии на 24%; смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 37%, от любых причин на 24%; риск реваскуляризации на 17%. В исследовании HOPE и MICRO–HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation) комбинированная конечная точка инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти снижена на 25%, (рамиприл 15,3% по сравнению с 19,8% плацебо). Рамиприл снижал риск развития комбинированной конечной точки (манифестная нефропатия, диализ или лазерная фотокоагуляция) на 16% (p=0,036) [28].

Таким образом, проведенные исследования позволяют применять рамиприл в терапии нескольких нозологий: артериальной гипертензии, ХСН, в том числе после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой, диабетической и недиабетической нефропатией, а также для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или «коронарной смерти» у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аорто-коронарное шунтирование. Уверенная позитивная доказательная база многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований делает рамипирил приоритетным как при вышеперечисленных заболеваниях, так и для пациентов в условиях коморбидной кардиальной патологии в сочетании с сахарным диабетом.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML теги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.