При обзоре кожи следует обращать внимание на шелушение, поскольку нередко оно позволяет нам поставить диагноз скарлатины, подтвердить этот диагноз, когда картина болезни была полностью выразительна, и даже приблизительно определить срок заболевания по тому месту, на котором нашли шелушение.
Лущение при скарлатине начинается на 8 — 9-й день болезни или немного позже — в середине 2-й недели. Сначала оно оказывается на местах с наиболее нежной кожей: на шее, в паховых изгибах, на лобке, в поясничном участке, в локтевых изгибах. Позже, на 3-6-й неделе оно появляется на ладонях, подошвах, где эпидермис наиболее толстый.
Интенсивность лущения неодинакова в разных случаях: иногда оно бывает такой сильной и распространенной, что чешуей эпидермиса буквально осыпанная простиня и даже видно ее на полу около кровати; иногда же лущение так мало выражено, что его следы придется очень внимательно искать. Можно сказать, что лущение тем интенсивнее, чем больше выражена сыпь.
В этом случае и самый процесс лущения начинается ранее обычного: иногда придется видеть случаи, когда высыпание еще не закончилось, а на шее, в изгибах паховых уже заметное лущение. Оно начинается мелкими островками, но вскоре эпидермис начинает отслаиваться большими лоскутами. В легких случаях или в более позднем периоде на коже туловища и конечностей можно не найти никаких следов лущения — оно ограничивается лишь кистями и стопами.
Следовательно, когда надо определить, или была в недавнем прошлом скарлатина у ребенка, следует особенно внимательно осмотреть характерные для скарлатинозного лущения места : на кистях — кожу мякоти и боковых поверхностей конечных фаланг пальцев, боковых поверхностей (thenar и hypothe — nar), на стопе — внешние и внутренние края, а а также тыльную поверхность стопы.
Случаются формы лущения, вызванные другими причинами. Эти формы могут ввести в заблуждение. Хотелось бы указать на более главные из них.
Когда лущение выявлено только на подошвах, а на боковых и дорсальных поверхностях стоп его нет, то это не свидетельствует в пользу диагноза скарлатины : когда ребенок из-за какой-либо болезни долго лежал в постели, то на утолщенном эпидермисе подошвы появляются трещины и он отпадает большими слоями. Лущение между пальцами рук и ног так же не характерно, поскольку оно чаще всего является следствием большой потливости подмышками, рук, ног, и констатации такой потливости сразу же раскрывает саму природу лущения.
Если при большой потливости рук лущения происходит и на ладонях, то, в отличие от скарлатины, его никогда при этом не бывает на боковых поверхностях кистей.
У детей, которых плохо присматривают и долго не купали, первая ванна вызывает мелко-чешуйчатое лущение, особенно выраженное на конечностях и на разгибательной их поверхности.
Чрезвычайно интенсивное и распространенное лущение большими слоями наблюдаем при так называемой erythema scarlatineforme recidivans. Начинается болезнь с повышения температуры; в тот же день появляется сыпь, которая быстро распространяется по всему телу; вся кожа ярко-красного цвета, сильный зуд. Температура быстро спадает, и сразу начинается значительное лущение. Ангины при этой болезни не бывает. Заболевание это встречается очень редко, но о нем следует помнить, потому что оно и внешним видом пламенно-красной кожи и лущением очень напоминает скарлатину.
Для дифференциальной диагностики можно учесть и отсутствие при скарлатиноформной рецидивирующей эритеме любых явлений со стороны зева, и слишком раннее, на 3-4-й день, лущение; такого раннего лущения при скарлатине никогда не бывает.
Известно о таком случае который случился с мальчиком 11 лет, в 1909 году, который выписался из больницы после перенесенной им натуральной оспы. Через два месяца он заболел: вечером повысилась температура до 39,4°, появилась головная боль. Утром второго дня, приблизительно через 10 часов после начала болезни температура была 38,1°. Вся кожа туловища, конечностей, шеи и лица пламенно-красного цвета, будто опухшая. Большой зуд. Язык без особенных изменений, слизистая зева нормального цвета.
Вечером температура снизилась до 37,5°, но сыпь такая же яркая и зуд длился. На второй день температура нормальна, сыпь заметно побледнела, на третий день началось лущение на шее, спине, бедрах и чрезвычайно быстро распространилось по всему телу. Больной срывал эпидермис большими кусками. В течение 5 лет у больного наблюдались такие же припадки еще 5 раз, потом они прекратились.
Иногда может ввести в заблуждение наблюдаемое у детей из очень нежной, уязвимой кожей лущения после горчичника или горчичного обертывания, после компресса и втирания в кожу скипидарного сала, после смазывания йодовой настойкой. Дифференцировать такое шелушение можно, приняв во внимание его распространение, ограниченное местом применение упомянутых средств.
«Физиологичное» лущение, которое очень часто наблюдается в новорожденных, особенно в недоношенных. Это лущение является следствием обычного физиологичного раздражения кожи новорожденных, легкого зажигательного ее состояния (erythema neonatorum), в результате которого кожа их окрашена в интенсивный красный цвет.
Комментарии